Hnisavá mastitida — infekční a zánětlivé onemocnění mléčných žláz s poškozením žlázové a/nebo intersticiální tkáně. Projevuje se hypertermií, zimnicí, bolestí a otokem tkání, tvorbou jedné, více nebo více dutin s hnisavým obsahem v hrudníku. Pro diagnostiku se používá palpace, ultrazvuk mléčných žláz a laboratorní metody. Léčba je chirurgická – hnisavé ložisko se otevře a odvodní, provede se sektorová resekce, v případě potřeby radikálnější intervence. Po operaci jsou předepsána antibiotika a detoxikační terapie.
Přehled
Hnisavý zánět mléčných žláz se obvykle vyskytuje u žen v reprodukčním věku. V 80 % případů souvisí s laktací, ve 20 % má jiné příčiny. Nejčastěji je hnisavá mastitida diagnostikována u prvorodiček 2-3 týdny po porodu, i když byly zaznamenány případy rozvoje onemocnění 10 měsíců po narození dítěte. Hnisavé formy zánětu jsou podle statistik detekovány u 0,2–2,1 % rodících žen, což je asi 10–19 % všech případů poporodních mastitid. Primární roli v rozvoji onemocnění hraje nozokomiální infekce, hlavním zdrojem nemocničních kmenů se stávají zdravotníci a rezervoáry oddělení a šatny.
Příčiny hnisavé mastitidy
Onemocnění vzniká v důsledku intenzivního množení mikroorganismů v tkáních mléčné žlázy. V 9 z 10 případů laktační formy je zánět způsoben Staphylococcus aureus. Patogeny mohou být také streptokoky, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae a Mycobacterium tuberculosis. V posledních letech přibývá mastitid způsobených mikrobiálními asociacemi (nejčastěji Staphylococcus aureus v kombinaci s gramnegativní Escherichií). Nezbytnou podmínkou pro rozvoj hnisavého procesu je přítomnost predisponujících faktorů, z nichž hlavní jsou u kojících pacientů považovány za:
- Stagnace mléka v mléčné žláze. Mléko je živnou půdou pro mikroorganismy. Jeho retence v mléčné žláze je pozorována při nepravidelném přisávání dítěte k prsu a nedostatečném odsávání. Laktostáza je častěji pozorována u matek s tenkými klikatými mlékovody.
- Traumatizace mléčné žlázy. Poškození žlázových tkání je možné v důsledku hrubé exprese (mačkání mléka). Trhliny na bradavce se tvoří, když pusinka miminka bradavku správně neuchopí, zejména v podmínkách nedostatečné hygienické péče. Pravděpodobnost poškození bradavek se zvyšuje, když je bradavka tuhá.
- Patologie mléčných žláz. Sekrece secernovaného mléka se zhoršuje u pacientů s mastopatií, volumetrickými procesy a předchozími operacemi. V takových případech mohou být mlékovody stlačeny hypertrofovanou žlázovou tkání nebo jizvami pojivové tkáně.
- Přítomnost ohniska infekce. Riziko vzniku poporodní mastitidy se zvyšuje v přítomnosti chronických zánětlivých procesů v mandlích, lymfatických uzlinách apod. Důležitou roli hraje přítomnost endometritidy a dalších hnisavě zánětlivých komplikací poporodního období u kojící matky.
Nelaktační formy hnisavých mastitid jsou častěji zjištěny za přítomnosti zevních předpokladů, mezi které patří poranění a popáleniny prsu, hnisavě zánětlivé procesy v kůži a podkoží (vředy, karbunkulky). Onemocnění se může vyvinout po chirurgických operacích ke korekci tvaru prsu a instalaci implantátů ke zvětšení objemu mléčných žláz. Někdy benigní a maligní nádory prsu hnisají.
Patogeneze
Infekční agens pronikají do prsní tkáně ústy mlékovodů, trhlinami v měkkých tkáních (zejména v oblasti bradavky a jejího dvorce), s prouděním lymfy a krve z jiných ložisek akutní a chronické infekce. V oblasti zánětu se postupně objevují fáze exsudace, infiltrace a hnisání. Důležitou součástí patogeneze poporodní laktační mastitidy je laktostáza. V počátečních stádiích onemocnění dochází k teplotní reakci způsobené pyrogenním účinkem mléka a jeho fermentačních produktů. Vstup do mléka a proliferace patogenních a podmíněně patogenních mikroorganismů v něm je doprovázena zvýšením fermentačních procesů. V důsledku srážení mléka se jeho odtok ještě více zhoršuje a stagnace se zvyšuje, což spouští patologický kruh, na jehož pozadí onemocnění rychle přechází do purulentní fáze.
Klasifikace
Patologie je klasifikována s ohledem na kritéria, jako je etiologie, lokalizace, forma a fáze zánětlivého procesu a doba jeho výskytu. Odborníci v oboru mamologie rozlišují následující typy purulentní mastitidy:
- Laktační – vznikající na pozadí laktace.
- Nelaktační – spojené s dalšími faktory.
Podle lokalizace zánětu:
- Galaktoforit – vznikající v mlékovodu.
- Subkutánní – nachází se pod kůží prsu.
- Subareolární – lokalizované za bradavkou.
- Intramamární – pokrývající parenchym a/nebo intersticiální tkáň.
- Retromamární – šíření do tkáně za prsy.
- Celkem – postihující mléčnou žlázu a okolní tkáně.
podle klinické formy:
- Hnisavý absces (omezený) – apostematózní (s mnohočetnými malými pustulami), ve formě solitárního nebo vícedutinového abscesu prsu a smíšený.
- Flegmonózní – s difúzním zapojením do purulentně-zánětlivého procesu jak celé mléčné žlázy, tak i okolních tkání.
- Gangrenózní (nekrotické) – s trombózou krevních cév, destrukcí kůže, podkožní tukové tkáně, žlázového parenchymu a intersticiální tkáně.
Podle doby výskytu:
- Epidemie – diagnostikována při pobytu v porodnické nemocnici.
- Endemické – vyskytující se 2-3 týdny po porodu doma.
Existuje několik fází vývoje purulentní mastitidy. Před hnisáním se v tkáních vyskytují serózní a infiltrativní procesy, po kterých začíná fáze tvorby abscesu. Při absenci adekvátní léčby se onemocnění rozvíjí do komplikovaných forem (flegmonózní a gangrenózní).
Příznaky purulentní mastitidy
První den onemocnění si žena stěžuje na pocit tíhy a bolesti v postižené mléčné žláze. Tělesná teplota stoupá na +38° C, objevuje se zimnice. Prsa vypadají zvětšená. Kůže může být červená. Při odsávání je zaznamenáno snížené množství mléka. Do 2-3 dne se oblast prsu zapojená do zánětu zhušťuje. Po 3-4 dnech dochází k abscesové tvorbě mastitidy: infiltrát je oddělen od okolních tkání jasnou hranicí, jeho bolest se prudce zvyšuje, je pociťována oblast měknutí (hnisavý absces) nebo se tvoří mnoho malých abscesů (apostematózní mastitida).
Hnisání je doprovázeno výrazným zhoršením celkového zdravotního stavu. Žena pociťuje zimnici, slabost, únavu, teplota se zvyšuje, dosahuje +39,0°C a výše. Při dalším šíření zánětu se může objevit flegmóna s výrazným otokem mléčné žlázy, prudkým zvětšením její velikosti, cyanózou kůže a stažením bradavky. V pokročilých případech se zapojením cévního řečiště do procesu dochází k nekrotickému tání tkáně: kůže se stává purpurově namodralou, objevují se na ní černé léze a epidermální puchýře se zakaleným a krvavým obsahem.
Nelaktační mastitida má více rozmazaný klinický obraz. Na pozadí příznaků základního onemocnění se objevují známky zánětu prsní tkáně. Teplota stoupá na nízké úrovně, mléčná žláza se mírně zvětšuje a syndrom bolesti je mírný nebo střední. Následně se vytvoří infiltrát a vytvoří se abscesy, které tvoří jednu dutinu vyplněnou hnisem. Příznaky intoxikace se zvyšují, bolest se zesiluje. Když se u žen s neoplazií objeví purulentní mastitida, kůže nad nádorem zčervená, novotvar se stává bolestivým a jsou identifikovány oblasti změkčení. Celkové příznaky jsou středně závažné.
Komplikace
Pokud diagnostika a léčba nejsou včasné, hnisavá mastitida je komplikována generalizací zánětlivého procesu. Zánět může postihnout blízké svaly a podkoží nebo se může rozšířit po celém těle. V nejtěžších případech se u ženy rozvine septická endokarditida, sepse a infekčně-toxický šok. Dlouhodobým následkem hnisavého zánětu mléčné žlázy je její jizevnatá deformace, hnisání pooperační rány a tvorba mléčné píštěle. Pacientky mají po dalším porodu zvýšené riziko laktostázy a mastitidy.
diagnostika
Přestože klinické příznaky onemocnění jsou zcela specifické, k potvrzení diagnózy se obvykle používají další fyzikální, laboratorní a instrumentální výzkumné metody. Jejich význam stoupá při podezření na apostematózní a nelaktační formy mastitid. Z hlediska diagnostiky jsou nejinformativnější:
- Palpace mléčných žláz. V závislosti na fázi zánětlivého procesu může být prs napjatý nebo infiltrovaný. Hnisavý charakter onemocnění je indikován detekcí změkčených kolísavých oblastí v tkáních mléčné žlázy.
- Kompletní krevní obraz. Hnisavá mastitida je charakterizována výraznými zánětlivými změnami. Obvykle se vyskytuje významná leukocytóza, počet leukocytů je posunut doleva a ESR je zvýšena. Možná toxická granularita neutrofilů.
- Ultrazvuk prsou. Echogenicita je snížena. Mlékovody jsou rozšířeny, tkáně jsou infiltrovány. Místa, kde se hromadí hnis, se jeví jako hypoechogenní. Studie umožňuje určit počet a velikost purulentních ohnisek, stejně jako rozsah šíření procesu.
- Biopsie prsu. Metoda se používá ve složitých diagnostických případech a zpravidla se provádí pod kontrolou ultrazvukového přístroje. Vzorek je odeslán na cytologické a bakteriologické vyšetření.
Onemocnění se odlišuje od akutní laktostázy, různých forem mastopatie a nádorů mléčných žláz. V případě potřeby je navíc předepsána MRI a CT mléčných žláz a elektrická impedanční mamografie. Obvykle je pacientka vedena chirurgem, který může do vyšetření a léčby zapojit mammologa a onkologa prsu.
Léčba purulentní mastitidy
Když onemocnění vstoupí do fáze hnisání, je indikována chirurgická léčba purulentního ložiska. Přístup a objem intervence závisí na formě a rozsahu purulentně-zánětlivého procesu. Pokud vznikne ohraničený absces, lze jej propíchnout a odvodnit instalací drenážního a výplachového systému a současného podávání antibiotik. Nevýhodou této metody je nemožnost odstranění nekrotické tkáně a obtížnost úplného vyprázdnění hnisavé dutiny. Proto se ve většině případů provádí chirurgické otevření mastitidy s excizí neživotaschopné tkáně, propláchnutím dutiny antiseptikem a odvodněním léze. U nelaktačních forem purulentního zánětu, které vznikají na pozadí fibroadenomu nebo fibrocystické mastopatie, je možná sektorová resekce. Chirurgická léčba flegmonózní a gangrenózní mastitidy, stejně jako hnisání maligních novotvarů, zahrnuje radikální operace, po kterých je obvykle nutná plastická operace prsou.
Dokud se stav pacienta nezlepší, kapání rány antiseptiky se provádí do 1-2 týdnů po intervenci. Promývání je dokončeno až poté, co fragmenty nekrotické tkáně, hnisu a fibrinových vláken již nejsou ve vodě zjistitelné. V pooperačním období se také doporučuje:
- Antibiotická terapie. Intravenózní nebo intramuskulární podání antibakteriálních léků může urychlit sanitaci hnisavé dutiny a zabránit opakovanému hnisání. S přihlédnutím k typu a citlivosti patogenu se obvykle používají cefalosporiny I-IV generace, karbapenemy a inhibitory dehydropeptidázy.
- Infuzní terapie. Pro rychlou stabilizaci celkového stavu je předepsáno intravenózní podávání detoxikačních léků. Takové prostředky umožňují zastavit účinky bakteriálních a tkáňových toxinů a rychle je odstranit z těla.
U hnisavých forem mastitidy je krmení zastaveno nejen z postižené, ale i ze zdravé mléčné žlázy. Ve výjimečných případech se dítěti podává mléko z lahvičky, které se získává ze zdravého prsu a bylo předtím pasterizováno. Skladování takového mléka je zakázáno. Po operaci je odsávání prsu nemožné kvůli jeho neúčinnosti a bolesti. Proto se při destruktivních, těžkých a opakujících se purulentně-zánětlivých procesech laktace přerušuje medikamenty. Zastavení sekrece mléka pomocí tradičních metod (těsné obvazování mléčných žláz atd.) je kontraindikováno.
Prognóza a prevence
Prognóza hnisavé mastitidy s adekvátní terapií je příznivá. Je extrémně vzácné, že při pozdním vyhledání lékařské pomoci je onemocnění komplikováno generalizací infekce a sepsí. Prevence poporodní mastitidy je zaměřena na prevenci laktostázy. Za tímto účelem se doporučuje prenatální příprava mléčných žláz na krmení, časné poporodní přisávání novorozence k prsu a zvládnutí správné technologie krmení, odsávání a péče o prsa. Nemenší význam má boj proti nozokomiálním nákazám ve zdravotnických zařízeních. V prevenci nelaktačních mastitid hraje klíčovou roli sanitace ložisek chronického zánětu, včasné samovyšetření mléčné žlázy, ultrazvukový screening a plánovaná návštěva mamologa.
Pod hnisavými onemocněními mléčných žláz se rozumí celá skupina patologických stavů spojených s rozvojem zánětlivého procesu v dané lokalizaci. Nejčastěji mluvíme o mastitidě – zánětu prsní tkáně. Podle funkčního stavu, proti kterému se onemocnění vyvíjí, se rozlišuje laktační a nelaktační mastitida. Tyto dvě formy, které mají společnou příčinu – mikrobiální patogen, se významně liší v patogenezi, přístupech k léčbě, prognóze a prevenci. Mnohem méně časté jsou hnisavé komplikace po mamoplastice. Ale tyto stavy jsou často charakterizovány závažností a extrémně nepříznivými kosmetickými výsledky.
laktační mastitida
Dalším názvem onemocnění je poporodní mastitida, tzn. vyskytující se po porodu během laktace. Nejčastějším původcem onemocnění je zlatý stafylokok, který obvykle proniká do prsní tkáně trhlinami v bradavce, které často vznikají při kojení. V tomto případě je nejdůležitějším momentem ve vývoji patologického procesu laktostáza – stagnace mléka v různých částech mléčných žláz. Laktostáza vede k otoku tkáně žlázy a poruchám mikrocirkulace, což je příznivé pozadí pro rozvoj infekce. Ve svém vývoji může zánětlivý proces v mléčné žláze projít několika fázemi, na základě kterých se rozlišují následující formy laktační mastitidy: serózní, infiltrativní, purulentní. První dvě formy jsou reverzibilní – zánětlivý proces může při konzervativní léčbě ustoupit. Hnisavá mastitida vyžaduje naléhavou operaci. Zpoždění v jeho provádění obvykle vede k šíření patologického procesu, který zahrnuje nové oblasti mléčné žlázy. V budoucnu mohou při takovém průběhu onemocnění vzniknout vážné problémy spojené s tvorbou defektu a deformací mléčné žlázy.
Léčba laktační mastitidy závisí na její formě. U serózních a infiltrativních mastitid jsou hlavní cíle konzervativní léčby spojeny s eliminací laktostázy, antibakteriální terapií a zlepšením mikrocirkulace v tkáni žlázy. Boj proti laktostáze je základním kamenem v léčbě laktační mastitidy. Bez vyřešení tohoto problému nebudou mít jiné léčebné metody požadovaný efekt. Odsávání mléčných žláz se obvykle provádí ručně nebo pomocí speciálních mechanických vakuových zařízení. S přihlédnutím k infekčnímu procesu a antibakteriální terapii nelze výsledné mléko použít ke krmení dítěte. To znamená, že zpravidla mluvíme o dočasném přechodu na umělé krmení. S pozitivní dynamikou na pozadí konzervativní léčby je možné obnovit kojení 2-3 dny po vysazení antibakteriálních léků. Pokud se vyskytnou problémy s eliminací laktostázy nebo jejím opakovaným průběhem, stojí za to zvážit otázku lékové suprese laktace, aniž bychom čekali na přechod zánětu do purulentně-destruktivní fáze. Diagnóza purulentní laktační mastitidy (kromě klinických údajů má velký význam ultrazvukové vyšetření) je základem pro urgentní chirurgickou intervenci. Cíle chirurgické léčby: otevření abscesu, nekrektomie, drenáž rány. Důležitou otázkou je, jak řešit laktaci v pooperačním období. Můžete se pokusit o jeho zachování tím, že zajistíte dostatečné čerpání mléčných žláz. Praxe ukazuje, že s operovanou žlázou mohou nastat vážné problémy. Často dochází ke stagnaci mléka, která může přispět k progresi a šíření zánětlivého procesu. Proto se často u purulentní mastitidy otázka možnosti a vhodnosti udržení laktace řeší směrem k jejímu ukončení.
Prevence laktační mastitidy se provádí ve dvou hlavních směrech:
1) Příprava bradavek na krmení v prenatálním období + hygienické postupy při krmení
2) Boj s laktostázou, pokud se objeví
Nelaktační mastitida
Jak název napovídá, zánětlivý proces se v tomto případě vyvíjí v nelaktující mléčné žláze. I když je etiologie podobná laktační mastitidě (bakteriální infekce, nejčastěji Staphylococcus aureus), patogeneze těchto forem zánětu prsní tkáně je značně odlišná. Nejčastějším pozadím, na kterém se vyvíjí nelaktační mastitida, je tak běžné onemocnění v moderním světě jako fibrocystická mastopatie. Může existovat po mnoho let, aniž by u pacientů způsoboval významné stížnosti. Když dojde k infekci (hnisání cyst), vše se přes noc změní. Akutní zánětlivý proces nutí většinu pacientů okamžitě vyhledat lékaře. Při diagnostice onemocnění má kromě klinických údajů (zarudnutí, ztluštění, bolest, horečka) prvořadý význam ultrazvuk a punkce. Závažnost zánětu u nelaktačních mastitid bývá menší než u mastitid laktačních, což často vede k pokusům o dlouhodobou konzervativní léčbu ambulantně. Málokdy je velmi efektivní. V lepším případě přechází zánětlivý proces z akutní fáze do fáze chronické. Nelaktační mastitida se vyznačuje také typickou lokalizací: paraareolární nebo subareolární oblast (zde se obvykle nacházejí největší cysty). V některých případech s hnisavou nelaktační mastitidou nejsou žádné jednotlivé nebo vícenásobné velké cysty, které by hnisaly. Může se vytvořit dosti velký zánětlivý infiltrát, který se na řezu (při operaci) jeví jako plástve nasáklé hnisem (mnohočetné drobné cysty). Tato forma onemocnění je pro tradiční diagnostiku obtížnější (ultrazvukové vyšetření odhalí infiltrativní změny bez dutin a oblastí tvorby abscesů). Léčba nelaktační mastitidy je chirurgická. Důležitým bodem je odstranění všech zánětlivých oblastí mléčné žlázy (spolu s hnisajícími cystami) s povinným morfologickým vyšetřením excidovaného materiálu. Tento přístup je velmi důležitý vzhledem k tomu, že někdy pod rouškou zánětlivého procesu vzniká v mléčné žláze maligní nádor – rakovina.
Při chirurgické léčbě jakékoli formy mastitidy je nutné brát v úvahu kosmetické aspekty spojené s možnou tvorbou pooperačních deformit mléčných žláz a hrubých jizev.
Prevence nelaktačních mastitid je založena především na včasné diagnostice a léčbě (konzervativní i chirurgické) fibrocystické mastopatie.
